Valoración y tratamiento de la ATM (Articulación Temporo-Mandibular)

Introducción anatómica y funcional de la ATM:

La región cráneo-mandibular es una unidad funcional formada por estructuras cráneo-cervicales, cráneo-faciales y neurales.

La funcionalidad de las dos ATM permite una correcta oclusión por el contacto entre los dientes.

La ATM es una articulación sinovial con un disco articular que conecta con la cápsula y los ligamentos en su parte más posterior y anterior con el músculo pterigoideo lateral.

La ATM es una articulación realmente importante porque su funcionalidad influirá en la estabilización y funcionamiento de la cabeza y de todas las actividades orofaciales como el habla, la masticación, la deglución, etc…

La inervación de la región cráneo-mandibular está conectada a los nervios espinales C1-C3 y al nervio trigémino en el troco del encéfalo.

Esta inervación compartida con las cervicales altas, junto a su situación en el espacio (la articulación se encuentra 2mm por delante del oído), hace que sea muy importante un diagnóstico diferencial para poder determinar dónde radica el problema y valorar la susceptibilidad del problema a mejorar con la fisioterapia o bien derivarla al especialista médico correspondiente.

La musculatura principal implicada en los problemas de la ATM son:

  • Pterigoideos mediales y laterales.
  • Temporales
  • Maseteros superficiales y profundos.
  • Músculos infrahioideos: Omohiodeo, esternohioideo, esternotiroideo y tirohiodeo.
  • Músculos suprahioideos: Milohiodeo, digastrico, estilohioideo y genihioideo.
  • Esternocleidomastoideos (ECOM).

 VALORACIÓN FISIOTERÁPICA FUNCIONAL

  1. Valoración de la biomecánica: Valoramos la funcionalidad articular. Para ello es importante tener en cuenta los valores fisiológicos de movimiento:
  • Apertura de la boca: 50-60mm (aproximadamente 2 dedos).
  • Protracción: 5mm.
  • Retracción: 3mm.
  • Desviación lateral: 10-12mm.

También valoramos: movimientos activos con sobrepresión, movimientos con resistencia, posturas mantenidas, movimientos repetidos.

  1. Valoración de los síntomas del paciente en relación con los cuadros clínicos típicos:

A nivel  local:

  • Desplazamiento discal.
  • Desplazamiento discal anterior con reducción.
  • Desplazamiento discal anterior sin reducción.
  • Restricción unilateral extra articular.

En estructuras vecinas:

  • Síndrome cráneo-cérvico-mandibular.
  1. Valoración de los movimientos pasivos accesorios intraorales y extraorales: buscamos posibles déficits de movilidad o movilizaciones de rigideces que pueden influir en el problema del paciente, o ser la causa del mismo.
  2. Valoración múscular: Cuando no hemos sido capaces de reproducir los síntomas del paciente en valoración anterior, llevamos a cabo una palpación muscular exhaustiva, buscando reproducir el patrón de dolor del paciente. En mi caso sigo la exploración muscular propuesta por los Dres. Travell y Simons para encontrar las relaciones dolor principal referido por el paciente en relación a activación de Puntos Gatillo (PG).
  1. Valoración complementaria: Solo se realiza en el caso de ser necesario y guardar relación con los síntomas explicados por el paciente:
  • Exploración neurológica
  • Test neurodinámicos: Nervio mandibular y nervio facial.
  1. Test de screening: Se suelen realizar en una segunda sesión cuando la mejoría es poco importante o no la ha habido:
  • Test de columna cervical alta C1-C3 (por la relación nerviosa comentada antes).
  • Región cráneo facial.
  • Hiroides.
  • Hombro.

TRATAMIENTO  FISIOTERÁPICO

Hay diversas técnicas muy útiles en el manejo del dolor procedente de la ATM:

  • Quizá nuestra mejor herramienta de trabajo son nuestras manos, por eso el primer paso siempre será recurrir a la terapia manual para mejorar problemas de movilidad articular o rigideces, ya sea mediante maniobras o manipulaciones directas o indirectas de las cuales algunas son intrabucales y otras superficiales. También será muy importante el manejo de la movilización del tejido neural, en caso de lesiones relacionadas con la falta de movilidadIlustracion 2. Imagen de técnica intrabucal. Extraida del libro Dolor y disfunción miofascial: el Manual de los Puntos Gatillo de los Dres. Travell y Simons.
  • Otra técnica bastante efectiva cuando el dolor es de origen muscular es la punción seca (superficial o profunda). Con ella tratamos dolor orofacial por activación de puntos gatillo (trigger points). Es una técnica invasiva que pese a ser rechazada por muchos pacientes por este motivo, es altamente eficaz en el tratamiento de trastornos musculares que generan dolor local y dolor referido, incluso otros síntomas como acufenos o dolores dentales.
  • Otras técnicas: masaje con hielo, fibrólisis diacutánea, técnicas de energía muscular; todas ellas destinadas a mejorar la movilidad de los tejidos, para mejorar la funcionalidad muscular y articular.
  • Ejercicios y automanejo. Al paciente se le explican y recomiendan ejercicios de auto movilización y de auto masaje para poder continuar en su domicilio con el trabajo propuesto en consulta.
  • Colaboración con otros profesionales. En ocasiones cuando el paciente no responde de forma esperada al tratamiento es necesario derivar a Odontólogo para valorar la utilización de material de ortodoncia o ferulas intrabucales de descarga.

Por Pablo Redón (Fisioterapeuta Colegiado 4640)

BIBLIOGRAFIA:

Dolor y disfunción miofascial. David G. Simons, Janet G. Travell (†), Lois Simons. Ed. Panamericana

Maitland’s Peripheral Manipulation, 5th Edition. Elly Hengeveld & Kevin Banks. ISBN: 9780702040672

MAITLAND: MANIPULACION VERTEBRAL. MAITLAND, GEOFF; HENGEVELD, ELLY; BANKS, KEVIN; ENGLISH, KAY. Ed. Eselvier España

Maitland. G. Bucher-Dollenz, R. Wiesner, R. Blake, E. Hengeveld, P. Jeangros, V. Schöb Mezzanotte, H. Stam, H. von Piekartz, P. Westerhuis

Übungen in der Physiotherapie. Renate Wiesner. Ed. Thieme.

 

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